Mestská časť Bratislava-Podunajské Biskupice, Trojičné nám. č 11, 821 06 Bratislava 
Žiadosť 
o peňažnú a vecnú pomoc v čase náhlej núdze

A.  ÚDAJE O ŽIADATEĽOVI (OPRÁVNENEJ OSOBE 
Meno a priezvisko: ...............................................................................................................................
Rodinný stav.........................................................................................................................................
Trvalý pobyt: ................................................................................, Bratislava-Podunajské Biskupice
Adresa obvyklého pobytu ....................................................................................................................
Telefonický kontakt: ............................................E-mail ....................................................................

B.  Sociálny status žiadateľa 
□ Zamestnnec                   □ Samostatne zárobkovo činná osoba               □ Študent (forma štúdia)  
Uchádzač o zamestnanie evidovaný na ÚPSVaR      □ áno   □ nie  
□ Poberateľ dôchodku (druh dôchodku) .............................................................................................
□ Iné ....................................................................................................................................................
C. Údaje o ďalších spoločne posudzovaných osobách 
Meno a priezvisko	Dátum narodenia	Vzťah k žiadateľovi	Trvalé bydlisko,
obvyklé bydlisko	Zamestnávateľ, škola	

					

					

					

D. Príjmové pomery žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných   
    osôb    (Aktuálne údaje v mesiaci podania žiadosti)
Príjem (výška v eur)	Žiadateľ	Ďalšie spoločne posudzované osoby	
Čistý mesačný príjem zo závislej činnosti
- potvrdenie – (priemerný čistý mesačný príjem za posledných  12 mesiacov)			
Čistý mesačný príjem zo samostatnej zárobkovej činnosti 
- daňové priznanie 			
Nemocenské dávky
-	potvrdenie			
Podpora v nezamestnanosti
-	rozhodnutie/potvrdenie SP			
Dávky v hmotnej núdzi
-	rozhodnutie/potvrdenie ÚPSVaR			
Dôchodky (druh) 
rozhodnutie/potvrdenie SP
  .....................................................................			
Rodičovský príspevok
-	rozhodnutie/potvrdenie ÚPSVaR			
Príspevok za opatrovanie
-	rozhodnutie/potvrdenie  ÚPSVaR			
Výživné
-	rozhodnutie súdu			
Iné (prídavok na dieťa zo zahraničia, príspevok z nadácií, alebo občianskych združení kompenzačné príspevky a iné...)			
SP= Sociálna poisťovňa, ÚPSVaR = Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny
C.  Odôvodnenie žiadosti ...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
E. POUČENIE: Okrem požadovaných údajov uvedených v žiadosti je potrebné  predložiť
•	k nahliadnutiu rozhodnutie o dávke v hmotnej núdzi a potvrdenie z ÚPSVaR o zaradení do evidencie  nezamestnaných, predložiť kontrolný preukaz,
•	k nahliadnutiu rodné listy detí, rozhodnutie súdu o rozvode manželstva, o zverení dieťaťa do opatery a výchovy rodičovi, o určení výživného na deti, príp. na manželku,
•	k nahliadnutiu občiansky preukaz žiadateľa,
•	k nahliadnutiu rozhodnutie o výške dôchodku 
•	doklady preukazujúce mimoriadne a nevyhnutné náklady žiadateľa, 
•	potvrdenie o rodičovskom príspevku, prípadne zaopatrovacom príspevku

F. súhlas  žiadateľa so spracovaním osobných údajov
Súhlasím so spracovaním osobných údajov a beriem na vedomie poskytnuté informácie v súvislosti so spracovaním osobných údajov
Súhlasím so spracovávaním mnou poskytnutých osobných údajov na tomto tlačive a jeho prílohách v informačnom systéme prevádzkovateľa: mestskej časti Bratislava-Podunajské Biskupice, Trojičné námestie 11, 821 06 Bratislava, IČO: 00641383, pre účely evidencie žiadateľov o jednorazovú dávku v hmotnej núdzi a o peňažnú a vecnú pomoc v čase náhlej núdze (ďalej len „sociálna pomoc“). Právnym základom spracúvania osobných údajov je súhlas so spracovaním osobných údajov. Doba poskytnutia tohto súhlasu je 5 rokov. Poskytovanie osobných údajov je požiadavkou, ktorá je potrebná na poskytnutie sociálnej pomoci. Som si vedomý/á, že takto poskytnutý súhlas som oprávnený/á písomne kedykoľvek odvolať, som si vedomý/á práva požadovať od prevádzkovateľa prístup k osobným údajom týkajúcich sa dotknutej osoby, o práve na opravu osobných údajov, o práve na vymazanie osobných údajov alebo o práve na obmedzenie spracúvania osobných údajov, o práve namietať spracúvanie osobných údajov, ako aj o práve na prenosnosť osobných údajov a práve podať návrh na začatie konania podľa § 100 zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov v zmysle vzoru uverejneného na webovom sídle Úradu na ochranu osobných údajov SR. Prehlasujem, že údaje o mojej osobe, ktoré som v tomto formulári a v prílohách poskytol/poskytla sú pravdivé. Zároveň som bol informovaný o kontaktných údajoch na zodpovedné osoby prevádzkovateľa.

Bratislava……………………………		               …………………………………………..
						  	                 podpis oprávnenej osoby
Správnosť údajov skontroloval s originálom
Priezvisko a meno zamestnanca	......................................................       
Bratislava............................................			        	     ..............................................	             									podpis zamestnanca	  
  Stanovisko
    oddelenia sociálnych vecí, zdravotníctva a bytovej politiky
□ Navrhujem súhlasiť s poskytnutím peňažnej a vecnej pomoci v čase náhlej núdze
□ Navrhujem zamietnuť žiadosť o poskytnutie peňažnej a vecnej pomoci v čase náhlej núdze z dôvodu nesplnenia podmienok uvedených vo Všeobecne záväznom nariadení o poskytovaní  jednorazovej dávky v hmotnej núdzi, resp. peňažnej, vecnej pomoci v čase náhlej núdze obyvateľom mestskej časti Bratislava-Podunajské Biskupice

Bratislava ...........................................	                  ......................................................  
		                  vedúca oddelenia sociálnych vecí, 
       		                     zdravotníctva a bytovej politiky

Stanovisko
starostu mestskej časti Bratislava-podunajské Biskupice
□ Súhlasím s poskytnutím peňažnej a vecnej pomoci 
□ Zamietam žiadosť o poskytnutie peňažnej a vecnej pomoci v čase náhlej núdze

Bratislava ...........................................				.....................................................							 	          Ing. Roman LAMOŠ
           starosta mestskej časti