Mestská časť Bratislava-Podunajské Biskupice, Trojičné nám. č 11, 821 06 Bratislava

Žiadosť o poskytnutie príspevku 
       na stravovanie dôchodcov 

A. ÚDAJE O ŽIADATEĽOVI
Meno a priezvisko: .............................................................................Dátum narodenia ..........................
Trvalý pobyt: ......................................................................................., Bratislava-Podunajské Biskupice
Telefonický kontakt: (nepovinné)................................................................................................................................................
E-mail: (nepovinné)................................................................................................................................................
B. ÚDAJE O dôchodku
Druh dôchodku ................................................................ SUMA dôchodku ...........................
rozhodnutie/potvrdenie Sociálnej poisťovne (Aktuálne údaje v roku podania žiadosti)

Okrem požadovaných údajov uvedených v žiadosti je potrebné predložiť
•	k nahliadnutiu občiansky preukaz žiadateľa,  
•	aktuálne rozhodnutie o starobnom dôchodku,

Vyhlásenie  a  súhlas  žiadateľa
1.	Čestne vyhlasujem, že nemám žiaden iný príjem, okrem dôchodkovej dávky uvedenej v tejto žiadosti. 
2.	Vyhlasujem, že nemám voči mestskej časti nesplatené záväzky a nedopustil/a som sa porušenia všeobecne záväzných nariadení mestskej časti.  
3.	Súhlasím so spracovaním osobných údajov a beriem na vedomie poskytnuté informácie v súvislosti so spracovaním osobných údajov
Súhlasím so spracovávaním mnou poskytnutých osobných údajov na tomto tlačive a jeho prílohách v informačnom systéme prevádzkovateľa: mestskej časti Bratislava-Podunajské Biskupice, Trojičné nám. 11, 821 06 Bratislava, IČO: 00641383, pre účely evidencie žiadateľov o finančný príspevok na stravovanie.  Právnym základom spracúvania osobných údajov je súhlas so spracovaním osobných údajov. Doba poskytnutia tohto súhlasu je 5 rokov. Poskytovanie osobných údajov je požiadavkou, ktorá je potrebná na poskytnutie príspevku na dopravu. Som si vedomý/á, že takto poskytnutý súhlas som oprávnený/á písomne kedykoľvek odvolať, som si vedomý/á práva požadovať od prevádzkovateľa prístup k osobným údajom týkajúcich sa dotknutej osoby, o práve na opravu osobných údajov, o práve na vymazanie osobných údajov alebo o práve na obmedzenie spracúvania osobných údajov, o práve namietať spracúvanie osobných údajov, ako aj o práve na prenosnosť osobných údajov a práve podať návrh na začatie konania podľa § 100 zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov v zmysle vzoru uverejneného na webovom sídle Úradu na ochranu osobných údajov SR. Prehlasujem, že údaje o mojej osobe, ktoré som v tomto formulári a v prílohách poskytol/poskytla sú pravdivé. Zároveň som bol informovaný o kontaktných údajoch na zodpovedné osoby prevádzkovateľa.

V Bratislave    ..............................				 ....................................................
  	            		         podpis oprávnenej osoby 
Správnosť údajov skontroloval 
Priezvisko a meno	............................................
V Bratislave 								podpis zamestnanca

  Stanovisko
    oddelenia sociálnych vecí, zdravotníctva a bytovej politiky
□ Navrhujem súhlasiť s poskytnutím finančného príspevku na stravovanie
□ Navrhujem zamietnuť žiadosť z dôvodu nesplnenia podmienok uvedených
    vo VZN o poskytovaní finančného príspevku na stravovanie dôchodcov

Bratislava 		                    vedúca oddelenia sociálnych vecí, 
       		                     zdravotníctva a bytovej politiky

Stanovisko
starostu mestskej časti Bratislava-podunajské Biskupice
□ Súhlasím s poskytnutím finančného príspevku na stravovanie dôchodcov
□ Zamietam žiadosť o finančný príspevok na stravovanie dôchodcov z dôvodu nesplnenia podmienok uvedených vo VZN  o poskytovaní finančného príspevku na stravovanie dôchodcov

Bratislava							             Ing. Roman LAMOŠ
           starosta mestskej časti