Mestská časť Bratislava-Podunajské Biskupice, Trojičné nám. č 11, 821 06 Bratislava

Žiadosť 
o poskytnutie finančného príspevku na dopravu

A. ÚDAJE O ŽIADATEĽOVI
Meno a priezvisko: ............................................................................Dátum narodenia .................................
Trvalý pobyt: ......................................................................................., Bratislava-Podunajské Biskupice
Telefonický kontakt: (nepovinné)...............................................................................................................
E-mail: (nepovinné).......................................................................................................................................

B. ÚDAJE O dôchodku, o poskytovaní soc. služby v Dennom stacionári 
Starobný dôchodok  
rozhodnutie/potvrdenie Sociálnej poisťovne (aktuálne údaje v roku podania žiadosti)
KÓPIA ZMLUVY O POSKYTOVANÍ SOCIÁLNEJ SLUŽBY V DENNOM STACIONÁRI

c. Spôsob výplaty  príspevku:
□ v hotovosti, v pokladni miestneho úradu mestskej časti
□ bezhotovostným prevodom na účet:  
Majiteľ účtu: .......................................................................................................................................
IBAN ………...........................................................................................................................
 
Okrem požadovaných údajov uvedených v žiadosti je potrebné predložiť
•	k nahliadnutiu občiansky preukaz žiadateľa,  aktuálne rozhodnutie o starobnom dôchodku,
•	účtovné doklady a potvrdenie o návšteve lekára

Vyhlásenie  a  súhlas  žiadateľa
1.	Vyhlasujem, že nie som poberateľom peňažného príspevku na kúpu alebo úpravu osobného motorového vozidla, peňažného príspevku na prepravu alebo peňažného príspevku na kompenzáciu zvýšených výdavkov súvisiacich so zabezpečením prevádzky osobného motorového vozidla od úradu práce, sociálnych vecí a rodiny.
2.	Vyhlasujem, že nemám voči mestskej časti nesplatené záväzky a nedopustil/a som sa porušenia všeobecne záväzných nariadení mestskej časti.  
3.	Súhlasím so spracovaním osobných údajov a beriem na vedomie poskytnuté informácie v súvislosti so spracovaním osobných údajov
Súhlasím so spracovávaním mnou poskytnutých osobných údajov na tomto tlačive a jeho prílohách v informačnom systéme prevádzkovateľa: mestskej časti Bratislava-Podunajské Biskupice, Trojičné nám. 11, 821 06 Bratislava, IČO: 00641383, pre účely evidencie žiadateľov o príspevok na dopravu.  Právnym základom spracúvania osobných údajov je súhlas so spracovaním osobných údajov. Doba poskytnutia tohto súhlasu je 5 rokov. Poskytovanie osobných údajov je požiadavkou, ktorá je potrebná na poskytnutie príspevku na dopravu. Som si vedomý/á, že takto poskytnutý súhlas som oprávnený/á písomne kedykoľvek odvolať, som si vedomý/á práva požadovať od prevádzkovateľa prístup k osobným údajom týkajúcich sa dotknutej osoby, o práve na opravu osobných údajov, o práve na vymazanie osobných údajov alebo o práve na obmedzenie spracúvania osobných údajov, o práve namietať spracúvanie osobných údajov, ako aj o práve na prenosnosť osobných údajov a práve podať návrh na začatie konania podľa § 100 zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov v zmysle vzoru uverejneného na webovom sídle Úradu na ochranu osobných údajov SR. Prehlasujem, že údaje o mojej osobe, ktoré som v tomto formulári a v prílohách poskytol/poskytla sú pravdivé. Zároveň som bol informovaný o kontaktných údajoch na zodpovedné osoby prevádzkovateľa.

V Bratislave    ..............................				 ....................................................
  	            		         podpis oprávnenej osoby 

Správnosť údajov skontroloval 

Priezvisko a meno	............................................

V Bratislave 								podpis zamestnanca

  Stanovisko
    oddelenia sociálnych vecí, zdravotníctva a bytovej politiky
□ Navrhujem súhlasiť s poskytnutím finančného príspevku na dopravu
□ Navrhujem zamietnuť žiadosť z dôvodu nesplnenia podmienok uvedených
    Vo VZN  o poskytovaní finančného príspevku na dopravu 

Bratislava 		                    vedúca oddelenia sociálnych vecí, 
       		                     zdravotníctva a bytovej politiky

Stanovisko
starostu mestskej časti Bratislava-podunajské Biskupice
□ Súhlasím s poskytnutím finančného príspevku na dopravu
□ Zamietam žiadosť o finančný príspevok na dopravu z dôvodu nesplnenia podmienok uvedených
    Vo VZN o poskytovaní finančného príspevku na dopravu 

Bratislava							           Ing. Roman LAMOŠ
           starosta mestskej časti