Mestská časť Bratislava-Podunajské Biskupice, Trojičné nám. č 11, 821 06 Bratislava 
Žiadosť 
o poskytnutie finančného príspevku pri narodení dieťaťa

A.  ÚDAJE O ŽIADATEĽOVI (OPRÁVNENEJ OSOBE)
Meno a priezvisko: ......................................................................Dátum narodenia .............................
Trvalý pobyt: ................................................................................, Bratislava-Podunajské Biskupice
Telefonický kontakt: (nepovinné).........................................................................................................
E-mail: (nepovinné)...............................................................................................................................
Vzťah oprávnenej osoby k novonarodenému dieťaťu:
□ matka             □ otec

B. ÚDAJE O DIEŤATI
1. Meno a priezvisko: ..........................................................................................................................
Trvalý pobyt: ................................................................................, Bratislava-Podunajské Biskupice
Dátum narodenia: ................................................................................................................................
2. Meno a priezvisko: ..........................................................................................................................
Trvalý pobyt: ................................................................................, Bratislava-Podunajské Biskupice
Dátum narodenia: ................................................................................................................................
3. Meno a priezvisko: ..........................................................................................................................
Trvalý pobyt: ................................................................................, Bratislava-Podunajské Biskupice
Dátum narodenia: ................................................................................................................................
Týmto súčasne žiadam / nežiadam o vyplatenie zvýšenia príspevku pri narodení dieťaťa z dôvodu, že sa súčasne narodili dve deti alebo viac detí.
C. Spôsob výplaty  príspevku:
□ v hotovosti, v pokladni miestneho úradu mestskej časti
□ bezhotovostným prevodom na účet:  
Majiteľ účtu: .......................................................................................................................................
IBAN ………...........................................................................................................................

D. potvrdenie ošetrujúceho lekára dieťaťa 
Potvrdzujem, že  vyššie uvedené dieťa/deti, na ktoré si oprávnená osoba (rodič) uplatňuje nárok na príspevok je/ sú v mojej lekárskej starostlivosti.  Poskytovaná lekárska starostlivosť je/ nie je na základe uzatvorenej dohody o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti. Uvedené dieťa/deti sa dožilo/dožili dňa ................................................... 28 dní života.

Meno a priezvisko ošetrujúceho lekára................................................................................................ 
Adresa pracoviska ošetrujúceho lekára........................................................................................ 

Dátum         					                  Pečiatka a podpis ošetrujúceho lekára 

E. Okrem požadovaných údajov uvedených v žiadosti je potrebné   
    predložiť
•	k nahliadnutiu občiansky preukaz žiadateľa,  
•	rodný list dieťaťa alebo úradný preklad rodného listu dieťaťa vydaného v cudzine

F. Vyhlásenie  a  súhlas  žiadateľa so spracovaním osobných údajov
1. Vyhlasujem, že pred uplatnením nároku na príspevok bol / nebol daný súhlas k osvojeniu novonarodeného/ných dieťaťa/detí uvedeného/uvedených v tejto žiadosti a že toto/tieto dieťa/deti bolo/li / nebolo/li zverené do starostlivosti nahrádzajúcej starostlivosť rodičov na základe rozhodnutia súdu.
2. Vyhlasujem, že pred uplatnením nároku na príspevok pri narodení dieťaťa ani jedno z detí narodených pred narodením dieťaťa, na ktoré si uplatňujem nárok na príspevok bolo / nebolo zverené do starostlivosti nahrádzajúcej starostlivosť rodičov na základe rozhodnutia súdu.
3. Vyhlasujem, že som po pôrode opustila / neopustila zdravotnícke zariadenie bez súhlasu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
4. Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti sú pravdivé a som si vedomý/á právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov v tejto žiadosti. Uvedomujem si, že neprávom prijatú sumu príspevku pri narodení dieťaťa som povinný(á) vrátiť.
Súhlasím so spracovaním osobných údajov a beriem na vedomie poskytnuté informácie v súvislosti so spracovaním osobných údajov
Súhlasím so spracovávaním mnou poskytnutých osobných údajov na tomto tlačive a jeho prílohách v informačnom systéme prevádzkovateľa: mestskej časti Bratislava-Podunajské Biskupice, Trojičné nám. 11, 821 06 Bratislava, IČO: 00641383, pre účely vedenia evidencie novonarodených detí a ich zákonných zástupcov z dôvodu poskytovania finančného príspevku pri narodení dieťaťa zo strany mestskej časti Bratislava-Podunajské Biskupice. Právnym základom spracúvania osobných údajov je súhlas so spracovaním osobných údajov. Doba poskytnutia tohto súhlasu je 5 rokov. Poskytovanie osobných údajov je požiadavkou, ktorá je potrebná na poskytnutie príspevku pri narodení dieťaťa. Som si vedomý/á, že takto poskytnutý súhlas som oprávnený/á písomne kedykoľvek odvolať, som si vedomý/á práva požadovať od prevádzkovateľa prístup k osobným údajom týkajúcich sa dotknutej osoby, o práve na opravu osobných údajov, o práve na vymazanie osobných údajov alebo o práve na obmedzenie spracúvania osobných údajov, o práve namietať spracúvanie osobných údajov, ako aj o práve na prenosnosť osobných údajov a práve podať návrh na začatie konania podľa § 100 zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov v zmysle vzoru uverejneného na webovom sídle Úradu na ochranu osobných údajov SR. Prehlasujem, že údaje o mojej osobe, ktoré som v tomto formulári a v prílohách poskytol/poskytla sú pravdivé. Zároveň som bol informovaný o kontaktných údajoch na zodpovedné osoby prevádzkovateľa.

Bratislava……………………………..		               …………………………………………..
						  	                 podpis oprávnenej osoby

Správnosť údajov skontroloval 
Priezvisko a meno zamestnanca	......................................................       
Bratislava............................................			        	     ..............................................	             									podpis zamestnanca	  	   	 	

  Stanovisko
    oddelenia sociálnych vecí, zdravotníctva a bytovej politiky

□ Navrhujem súhlasiť s poskytnutím finančného príspevku pri narodení dieťaťa.
□ Navrhujem zamietnuť žiadosť z dôvodu nesplnenia podmienok uvedených
    vo Všeobecne záväznom nariadení o poskytnutí finančného príspevku pri narodení dieťaťa.

Bratislava ...........................................	                    vedúca oddelenia sociálnych vecí, 
       		                     zdravotníctva a bytovej politiky

Stanovisko
starostu mestskej časti Bratislava-podunajské Biskupice

□ Súhlasím s poskytnutím finančného príspevku pri narodení dieťaťa.

□ Zamietam žiadosť o finančný príspevok pri narodení dieťaťa z dôvodu nesplnenia podmienok uvedených vo Všeobecne záväznom nariadení o poskytovaní finančného príspevku pri narodení dieťaťa.

Bratislava ...........................................				           Ing. Roman LAMOŠ
           starosta mestskej časti