...................................................................................................................................................
Meno a priezvisko, dátum narodenia a bydlisko žiadateľa

                                                                                       Matričný úrad 
                                                                                       MČ Bratislava - Podunajské Biskupice
                                                                                       Trojičné nám. 11
                                                                                       825 61 Bratislava

Vec 
Žiadosť o zmenu mena a zmenu priezviska* v zmysle § 7 zákona č. 300/1993 Z. z. v znení neskorších predpisov 

Žiadam o zmenu mena, priezviska* : a) svojho
                                                              b) maloletého dieťaťa

Súčasné meno :          ...................................... na meno : .................................................

Súčasné priezvisko  : ...................................... na priezvisko : ...........................................  

Ide o zmenu:
Mena: 
a) cudzojazyčného mena na jeho slovenský ekvivalent a naopak
b) mena dieťaťa po jeho právoplatnom osvojení
c) mena z dôvodu zmeny pohlavia
Priezviska:  
a) po rozvode manželstva
b) po nadobudnutí plnoletosti, spočívajúcu v používaní len jedného z dvoch alebo viac priezvisk
c) spočívajúcu v zápise ženského priezviska osoby inej ako slovenskej národnosti bez koncovky slovenského prechyľovania
d) spočívajúcu v úprave priezviska v súlade so slovenským pravopisom
e) dieťaťa po jeho právoplatnom osvojení
f) z dôvodu zmeny pohlavia
g) maloletého dieťaťa, ktorého rodičia uzavreli manželstvo po jeho narodení, na priezvisko určené pre ich ostatné deti
h) maloletého dieťaťa, ktorého otec nie je známy, na priezvisko určené pre ostatné deti jeho matky a jej manžela

V Bratislave  ........................                                                                            

                                                                               Podpis žiadateľa :  ....................................

                                                                  Podpisy rodičov maloletého dieťaťa : .................
                                                                                                                                ....................

* Nehodiace prečiarknite!

Predložené doklady: 

-	občiansky preukaz č. ...................., vyhotovený dňa ..................., v .........................................

-	 rodný list, vyhotovený .............................. v ...................................... , dňa .............................,
 zv. .............., roč. ................., str. ............., p. č. ...............

-	sobášny list , vyhotovený ......................... v ...................................... , dňa .............................,
zv. ..............., roč. ................., str. ............., p. č. ...............

-	právoplatný rozsudok o rozvode č. ............................ vynesený .............................................,
dňa ......................, právoplatný dňa .....................

-	právoplatný rozsudok o osvojení č. ........................... vynesený .............................................,
      dňa ......................, právoplatný dňa .....................

Podpis a pečiatka matrikárky : ..................................................

Dátum prevzatia žiadosti :        .................................................