–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––                                meno, priezvisko, adresa, PSČ /žiadateľa/

						Mestská časť Bratislava-Podunajské  Biskupice                                         						Matričný úrad
                                                                       Trojičné nám. 11				                                                           
                                                                       825 61 Bratislava

									Dátum:_____________

Vec
Oznámenie o späťprijatí priezviska po rozvode manželstva

      Podpísaný/á/ ..................................................... rod.priezvisko:.............................................

narod.:........................................... v ......................................... rodné číslo:................................

Vám týmto oznamujem, že po rozvode manželstva prijímam opäť svoje predchádzajúce 

priezvisko : ............................................................

      Moje manželstvo bolo rozsudkom Okresného súdu v :........................................................

zo dňa:............................, číslo:........................................ dátum právoplatnosti:......................
zrušené rozvodom.

Manželstvo bolo uzavreté na Matričnom úrade Bratislava - Podunajské Biskupice dňa............

								___________________
								     podpis žiadateľa
Prílohy:
-	právoplatný rozsudok o rozvode manželstva
/prosíme pripojiť aj fotokópiu/
-	sobášny list
-	OP