Zápis  o úmrtí

Spísaný dňa..........................na  Matričnom úrade MČ Bratislava-Podunajské Biskupice

s............................................................. bytom..................................................................

..................................................................................................................za účelom
vykonania zápisu úmrtia do osobitnej matriky občanov SR, ktorí zomreli v cudzine
a vydania úmrtného listu / § 23 zák.č.154/94 Z.z. a § 35 vyhl.č.302/94 Z.z./

Meno a priezvisko zomrelého: .............................................................................................

Deň, mesiac a rok úmrtia:.....................................................................................................

Miesto úmrtia:.............................okres..........................................štát:.................................  

Štátne občianstvo: ...........................č. OP: ...........................................................................      

Trvalé bydlisko: ....................................................................................

Deň,mesiac a rok narodenia: .................................................................................................

Pohlavie: ....................................................rod.stav: .............................................................

Zdravotná poisťovňa: .............................................................................................................

Zápis bol vyhotovený na základe predložených dokladov,  podľa obč.preukazu, resp.pasu a úmrtného listu preloženého súdnym tlmočníkom.

Svojim podpisom potvrdzujem správnosť uvedených údajov.

Podpis žiadateľa....................................

Obč.preukaz/pas/č.:...............................

Vydaný. ................................................

Správnosť podpisu žiadateľa a jeho totožnosť overuje: ..........................................................
podpis a odtlačok pečiatky

Poučenie: Zápis vyhotovte podľa skutočností, aké boli v dobe úmrtia. Pripojte OP alebo
pas zomrelého, prípadne osvedčenie o štátnom občianstve.